【广东会GDH基因检测】基因检测明确青光眼X连锁视网膜劈裂症合并闭角型青光眼：病例

致病基因鉴定基因解码的意义

根据《眼科疾病复杂病因的基因解码检测》，X连锁视网膜劈裂症（X连锁视网膜劈裂症（XLRS））是一种男性遗传性视网膜病变，其特征为黄斑部视网膜劈裂，可伴有或不伴有周边视网膜劈裂，导致视力显著下降。基因检测数据库已有关于X连锁视网膜劈裂症（XLRS）患者发生青年闭角型青光眼的病例收录。此外，与老年患者相比，年轻并闭角型青光眼(ACG)患者在小梁切除术后更容易发生房水引流障碍。对于眼压失控且手术并发症发生率较高的年轻并闭角型青光眼(ACG)患者，青光眼外科医生在治疗上面临困难。在此，广东会GDH基因分享一例不寻常的X连锁视网膜劈裂症（XLRS）合并并闭角型青光眼(ACG)患者，该患者在治疗过程中出现了恶性青光眼，且视网膜劈裂波动。

病例介绍

一名39岁来自江苏的男性患者，因左眼进行性视力模糊和眼痛持续8个月而就诊，左眼既往曾行激光周边虹膜切除术。5年前，该患者右眼行小梁切除术后发生恶性青光眼，为解决该问题，曾行联合白内障超声乳化吸除术、人工晶状体（IOL）植入术、房角粘连分离术、前段玻璃体切除术以及虹膜-睫状体-玻璃体前界膜切除术（IZHV）。患者没有眼病家族史、眼部外伤史或全身疾病史。

图A：左眼眼科检查

贼佳矫正视力（BCVA）右眼为0.1，左眼为0.4，屈光状态为远视（右眼+2.00/−1.00×120，左眼+2.50/−1.25×25）。眼压测量右眼为11mmHg，左眼为45mmHg。由于后囊膜混浊，右眼眼底无法清晰观察。左眼裂隙灯检查阳性结果显示轻度角膜水肿、晶状体清晰以及中央和周边前房变浅。左眼眼底检查可见黄斑区呈辐辏轮状图案以及视盘颜色苍白（图1A）。房角镜检查显示双眼房角粘连闭合。左眼超声生物显微镜（UBM）图像显示前房变浅、房角关闭以及睫状体前移和前旋（图1B）。IOL Master测量左眼前房深度（ACD）为1.55mm，眼轴长度为21.45mm。视野检查显示明显视野缺损（图1E），眼底荧光素血管造影结果正常（图1C和D）。黄斑光学相干断层扫描（OCT）显示微小囊性黄斑病变（图3D）。患者在医生建议下，自行联系广东会GDH基因，行眼科疾病致病基因鉴定基因检测检测。根据所选项目，广东会GDH基因采用全外显子组测序，结序结果进行基因解码分析。结果显示RS1基因第5号外子存在半合子无义突变c.489G > A（p.W163X）。对其他家庭成员进行基因检测，确认其母亲携带RS1基因相同位点的杂合突变，而其父亲和儿子均未检测到RS1基因突变（图2）。

图2： RS1基因第5外显子部分电泳图

患者（先证者）为c.489G > A变异的半合子，其母亲为同一变异的杂合子。在其父亲和儿子中检测到了野生型序列。

为降低患者眼压，使用了卡替洛尔、酒石酸溴莫尼定、布林佐胺滴眼液以及口服乙酰唑胺。鉴于视野损害严重且在使用贼大剂量抗青光眼药物的情况下眼压仍然升高，对左眼进行了小梁切除术联合透明晶状体摘除术、人工晶状体植入术和房角粘连分离术。术后第1天，左眼中央和周边前房变浅，眼压升高至35mmHg。诊断为恶性青光眼，遂行前段玻璃体切除术联合虹膜-睫状体-玻璃体前界膜切除术，以平衡前后房压力。术后，患者眼压降至11mmHg，前房深度增加。

2周后，右眼行Nd:YAG激光后囊膜切开术，并对双眼进行光学相干断层扫描（OCT）。OCT显示左眼劈裂腔较术前恶化（图3E），并持续1年（图3F和G）。有趣的是，右眼在行Nd:YAG激光后囊膜切开术后6个月时黄斑囊肿消退，但在1年后再次恶化（图3A、B和C）。治疗1年后，患者贼佳矫正视力右眼为0.4，左眼为0.2。双眼前房深度稳定在3.29mm左右，眼压介于12至14mmHg之间，无需使用抗青光眼滴眼液。

基因检测对患者的诊断治疗的帮助作用

X连锁视网膜劈裂症（XLRS））与RS1基因突变相关，该基因编码视网膜劈裂素，这是一种含有盘状结构域的分泌蛋白。视网膜劈裂素在细胞液体平衡、细胞粘附和双极细胞-感光细胞突触间的细胞间相互作用中发挥着关键作用。视网膜劈裂素的缺失可导致涉及视网膜各层的囊样改变。有报道称，先天性视网膜劈裂症是青年闭角型青光眼（并闭角型青光眼(ACG)）患者的病因之一。广东会GDH基因收录的此一病例是X连锁视网膜劈裂症（XLRS）合并并闭角型青光眼(ACG)的患者。在数据库收录的病例中，并闭角型青光眼(ACG)主要影响老年患者，但在X连锁视网膜劈裂症（XLRS）背景下，其发病年龄更早，甚至一些青少年也患有并闭角型青光眼(ACG)。此外，这些患者还表现出眼轴短和前房浅等结构特征。广东会GDH基因在多个病例中也发现，大多数X连锁视网膜劈裂症（XLRS）患者表现为远视。这些发现表明，X连锁视网膜劈裂症（XLRS）患者并闭角型青光眼(ACG)的早发可能与RS1基因突变导致的眼轴短和前房浅等解剖结构有关。

尽管之前已有类似病例报道，但本病例的临床过程有些不寻常，即在治疗青光眼过程中，视网膜劈裂症的黄斑囊性腔隙出现波动。一般而言，X连锁视网膜劈裂症（XLRS）的自然病程在大多数眼中表现出长期稳定性。但本例患者中央黄斑的OCT结果显示，术后劈裂腔隙出现显著波动。累积证据表明，玻璃体牵引在黄斑部视网膜劈裂的发展中起着重要作用。因此，我们推测，前段玻璃体切除术后玻璃体牵引的增加导致了黄斑视网膜劈裂的恶化。此外，手术引起的局部炎症也可能是黄斑视网膜劈裂恶化的另一个原因。有趣的是，我们还发现右眼在行Nd:YAG激光后囊膜切开术后黄斑视网膜劈裂出现短暂消退。Nd:YAG激光的高能量可以破裂前玻璃体面并立即导致玻璃体液化。因此，贼合理的解释是，Nd:YAG激光后囊膜切开术后的玻璃体液化暂时减轻了玻璃体牵引。然而，随着玻璃体长时间的动态变化，后囊膜切开术释放玻璃体牵引的效果消失。

本病例的独特之处还在于提醒基因检测机构和眼科大夫，X连锁视网膜劈裂症（XLRS）合并并闭角型青光眼(ACG)患者在滤过手术后恶性青光眼的发生率较高。该患者双眼在小梁切除术后均出现房水引流障碍，可能是由于年轻、眼轴短和睫状体旋转所致。此外，视网膜劈裂素可以通过与NaK ATP酶结合来调节液体平衡。因此，可以推测术后恶性青光眼的另一个可能因素是功能性视网膜劈裂素的丧失导致细胞外环境液体积聚，从而产生后房压力。同样，Huang等人也报道了一例X连锁视网膜劈裂症（XLRS）合并并闭角型青光眼(ACG)的患者在小梁切除术后出现前房变浅和眼压失控。因此，眼科大夫获得基因解码基因检测报告后应警惕X连锁视网膜劈裂症（XLRS）合并并闭角型青光眼(ACG)患者发生恶性青光眼的可能性。

根据基因检测结果，眼科大夫获得的个性化治疗方案为局部碳酸酐酶抑制剂对X连锁视网膜劈裂症（XLRS）合并并闭角型青光眼(ACG)患者有益，可降低眼压水平，并特别有助于黄斑视网膜劈裂的显著消退。眼科靶向药物治疗病案集报道，一名11岁男孩被诊断为X连锁视网膜劈裂症（XLRS）合并并闭角型青光眼(ACG)，在使用局部多佐胺和马来酸噻吗洛尔联合治疗后，眼压降低，劈裂腔隙显著塌陷。此外，对于此类患者，透明晶状体摘除术是一种合理的手术选择。如果术后发生恶性青光眼，低剂量二极管激光经巩膜睫状体光凝（TCP）可能值得尝试。TCP可通过恢复睫状体方向和加深前房来治疗恶性青光眼[6]。TCP后炎症引起的前玻璃体液化也可能降低玻璃体通透性并促进房水通过玻璃体腔流动。此外，液化状态下玻璃体牵引的减轻可能解决黄斑视网膜劈裂。

在本病例中，眼科正确治疗基因检测认为患者需要较低的眼压以防止视神经进一步受损。因此，治疗团队选择了小梁切除术联合透明晶状体摘除术来维持较低的眼压，而不是新颖手术仅行透明晶状体摘除术。然而，术后发生了房水引流障碍综合征。另一方面，由于当时对X连锁视网膜劈裂症（XLRS）合并并闭角型青光眼(ACG)患者的认识不足，治疗团队选择了恶性青光眼的常规手术方案——前段玻璃体切除术来解决房水引流障碍，而不是TCP，结果导致黄斑视网膜劈裂恶化。因此，本病例提醒眼科医师，在未来的临床工作中，应仔细选择X连锁视网膜劈裂症（XLRS）合并并闭角型青光眼(ACG)患者的治疗方法。

总之，X连锁视网膜劈裂症（XLRS）可能是青年并闭角型青光眼(ACG)患者的病因之一，青年并闭角型青光眼(ACG)患者应接受眼底检查以排除未诊断的遗传性视网膜营养不良。本病例表明，X连锁视网膜劈裂症（XLRS）合并并闭角型青光眼(ACG)患者恶性青光眼的发生频率较高。虽然前段玻璃体切除术可有效治疗恶性青光眼，但可能导致黄斑视网膜劈裂恶化。对于眼科医生来说，管理X连锁视网膜劈裂症（XLRS）合并并闭角型青光眼(ACG)患者是一项挑战。