【广东会GDH基因生殖中心】人类试管婴儿移植胚胎的形态学分级标准

辅助生殖胚胎分级标准的制定

2010年，辅助生殖技术学会（SART）制定了胚胎分级系统的形态学评估标准。随后，整合欧洲和美国的胚胎学家在欧洲会议上形成的共识，制定了类似于SART的胚胎分类系统的国际共识标准，并被国际上各生殖中兴广泛采用。由于基因解码技术的推广和使用，基于基因信息的胚胎分级标准将用应用于临床。在制定和完善形成新的胚胎分级标准前，广东会GDH基因生殖中心先完整介绍人类试管婴儿移植胚胎的形态学标准。

我们就辅助生殖技术（ART）实验室中胚胎质量分级和报告国际标准的实施情况撰写文章。2020年是试管婴儿技术胚胎植入前分级历史上的一个转折点。首先，在美国，辅助生殖技术协会（SART）要求对移植胚胎实现分级。胚胎学家和临床医生组成的SART胚胎形态学小组委员会设计了一个简单的标准化分级系统，可以很容易地在任何人工辅助生殖实验室中实现。同时，在2009年，国际阿尔法学会（internationalsociety Alpha）召集了一群胚胎学家，就欧洲的胚胎分级问题达成共识。

在2010前，有许多系统被设计用来对胚胎进行分级和筛选，简单的分级系统将卵裂期胚胎的整体外观划分为一个等级，同时考虑到细胞的对称性和碎片化。更复杂的系统使用一个公式来根据胚胎的外观和发育来预测怀孕的可能性。对卵裂期胚胎的评估了使用了胚胎移植的天数。对于处于胚泡阶段的胚胎，分级通常考虑到内部细胞团和营养外胚层的形态，以及囊胚腔的扩张程度。尽管有多个评分系统，以及这些评级系统的复杂性，但没用胚胎的优劣使用α字母或数字来代替。

2004年，SART提出要求，将胚胎形态学添加到SART数据库中。之所以提出这一要求，是因为SART成员担心，尽管SART不鼓励项目间成功率比较，这类比较是实际存在的。同时，且没有直接的方法来衡量患者群体的差异。由于由形态学决定的胚胎质量，与着床潜力有着显著的关系，因此，形态学参数可以提供一种评估患者的生殖能力的机制。另外，收集形态学数据后，可以分级制度标准化，从而建立试管婴儿质量控制体系，优化质量提升流程。而且，这些信息可以用来减少移植胚胎的数量，进而降低多胎包括双胞胎的妊娠率。认识胚胎分级对SART成员的潜在价值，2005年SART执行委员会要求SART数据库（SARTCORS）开发一个分级系统。开发小组委员会认识到，胚胎分级系统必须[1]简单，[2]由具有一定预测价值的有科学依据的参数组成，并且[3]易于在没有常规使用这些标准的实验室中采用。在这些指导原则下，开发了一个三点分级系统（良好、一般和较差），并发布了使用形态学特征对胚胎进行分级的方法（表1）。

2006年6月开始为SART成员诊所自愿收集移植胚胎的阶段和等级。对数据的两次分析，一次涉及7000个胚胎，另一次涉及70000个，都提供了第三天胚胎的阶段和等级与植入率和活产率之间的强有力的关联。从2010年3月起，胚胎移植前的分级数据的填报成为必需要求。尽管其他一些国家（如联合王国和西班牙）已经使用标准化的胚胎分级系统，但阿尔法共识会议（阿尔法/欧洲人类生殖和胚胎学学会胚胎评估联合研讨会；土耳其伊斯坦布尔；2月26日，2010年）认识到欧洲标准化的必要性。令人高兴的是，这些国家倾向于使用一个实际上与SARTCORS系统有效相同的标准化系统。这种国际标准化有助于国际间的合作，通过获取大量的移植周期数据，以便在短期内研究特定人群的胚胎形态和周期结果之间的关系，以及长期的后代健康问题。
 

胚胎的发育是个动态的过程，首先精子与卵子结合，形成受精卵，这是第0天（D0）。正常的受精卵进一步分裂发育，第1~3天（D1~3）的胚胎称为卵裂期胚胎；而发育潜力好的胚胎到第5~6天（D5~6）就可能发育成囊胚。

形态学评分是目前贼常见、贼主要的优质胚胎筛选方法，根据胚胎在特定阶段的外形进行评估的方法，主要是从细胞数目、胞浆质量以及有无碎片三个方面来评分。

卵裂期胚胎评分

卵裂期胚胎指的是卵子受精后1-3天的胚胎（D1-3）。

对D3胚胎的评分，通常会注重卵裂球细胞数目、卵裂是否均一以及碎片这三个方面。正常情况下，胚胎生长到第3天应该具有8个细胞。但在实际培养过程中，胚胎发育快慢不一，一般认为具有7-9个细胞的胚胎才会考虑评为优胚。

形态学分级（I级贼佳）

I级：卵裂球大小均匀，形态规则，碎片≤5%；

II级：卵裂球大小略不均匀，形态略不规则，碎片>5%≤20%；

IV级：卵裂球大小严重不均匀，碎片>40%。

III级：卵裂球大小不均匀，形态可呈不规则，碎片>20%≤40%；

卵裂期胚胎评分=细胞数+胚胎级别评分

示例

8cII

8c：分裂细胞数目8个

II：碎片和卵裂球对称评分为II级

7cIII

7c：分裂细胞数目7个

III：碎片和卵裂球对称评分为III级

优质胚胎标准：7-9细胞数或融合期的胚胎（cm）+I 、II级，比如，cmI、8cI、8cII

囊胚期胚胎评分

与卵裂期胚胎的评分方法不同，培养到第5-6天的囊胚主要是由囊胚腔、内细胞团、滋养层细胞组成。目前应用贼为广泛的是Gardner的人类囊胚分级系统，根据发育阶段和内细胞团及滋养层细胞对囊胚进行质量评定。

囊胚腔的扩张程度

根据囊胚腔的大小和是否孵化分为6期，2期以上贼佳。

1期：早期囊胚，囊胚腔小于囊胚总体积的一半；

2期：囊胚，囊胚腔大于囊胚总体积的一半；

3期：有效囊胚，囊胚腔占据了整个囊胚；

4期：扩展囊胚，囊胚腔有效充满胚胎，总体积变大，透明带变薄；

5期：孵化囊胚，囊胚的一部分正从透明带中孵出；

6期：孵出囊胚，囊胚有效从透明带中孵出。

内细胞团分级

A级：细胞数目多，排列紧密；

B级：细胞数目少，排列松散；

C级：细胞数目很少。

根据滋养层分级

A级：上皮细胞由较多的细胞组成，结构紧密；

B级：上皮细胞由不多的细胞组成，结构松散；

C级：上皮细胞由稀疏的细胞组成。

囊胚期胚胎评分=发育阶段+内细胞团+滋养层细胞

示例

4AA

4：扩展期囊胚

A：细胞数目多，排列紧密

A：上皮细胞由较多的细胞组成，结构紧密

3AB

3：有效期囊胚

A：细胞数目多，排列紧密

B：上皮细胞由不多的细胞组成，结构松散

（后面两个字母只对3级以上的囊胚有效）

可用囊胚标准：发育第6天至少为3-6期+内细胞团、滋养层至少有1个B级以上，如4CB、6BC均可用。

移植低级别的胚胎能怀孕吗？

我们知道，胚胎质量很大程度上决定了试管的成功率，而胚胎质量通过胚胎等级的体现，等级越高提示胚胎质量越好，成功率相对也越高。

然而，不得不提的是，目前对于D3的胚胎评分停留在以“以貌取胚”的阶段，这些评价存在一定的局限性。因此，即使外观贼漂亮的胚胎也不能代表成功率一定100%。胚胎评分低一些，但只要有着良好的发育潜能，也同样有着一定的成功率（影响成功率的因素很多，胚胎质量是其中之一，还包括女方年龄，子宫内膜的环境，母体激素水平及免疫状况等，因此不必过于纠结胚胎评分的高低）。

形态固然重要，但发育潜能才是关键。评分较低的胚胎，其发育潜能未必不如评分高的胚胎。而且胚胎学家观察到的只是一个时间节点，也许在后续的发育中评分低的胚胎还有转机。放在整个人生维度来理解，胚胎评分低一些，但只要在底线之上（III级以上），有着良好的发育潜能，胚胎和胎儿的生长之路还长，同样可以孕育希望和未来。这就像一场马拉松比赛，起跑稍微慢一点，并不意味着全程的失败。