国家卫生健康委办公厅关于印发儿童血液病、恶性肿瘤相关
12个病种诊疗规范（2021年版）的通知

儿童室管膜肿瘤诊疗规范 （2021 年版）

 一、概述 

室管膜肿瘤（Ependymal Tumours）来源于脑室和脊髓 中央管内衬的室管膜细胞，可发生于神经系统的任何部位， 占颅内胶质瘤的 5%～6%，约 69%发生于儿童，占儿童脑肿瘤 的 9%。室管膜肿瘤具有通过脑脊液在神经系统内（包括脊髓） 播散的潜能，肿瘤的级别越高，转移的发生率也越高，全身 性转移罕见。儿童颅内室管膜肿瘤发病高峰年龄为 4～6 岁， 贼常见于后颅窝，脊髓内亦可见。 
 

二、适用范围 

经肿瘤组织病理学确诊的 0～18 岁室管膜肿瘤初诊患儿。
 

三、诊断 

（一）临床表现

由于室管膜肿瘤生长部位不同，临床表现差别很大，颅 高压在幕上及幕下占位都是贼常见的临床表现，贼常见体征 则为视盘水肿。室管膜肿瘤根据其发病部位临床表现如下：

1.幕下（后颅窝）室管膜肿瘤：儿童 65%～75%的室管膜 肿瘤发生于后颅窝，肿瘤侵犯第四脑室引起梗阻性脑积水。 幕下室管膜肿瘤较其他肿瘤更易延伸至颈部蛛网膜下腔，患 儿更易表现出颈部僵硬、颈痛、斜颈和斜头；肿瘤侵犯脑干时，可出现呃逆、注视麻痹、面部感觉障碍、听力减退等颅 神经损害症状；侵犯小脑可表现走路不稳、眼球震颤、共济 失调和肌力减退。

2.幕上室管膜肿瘤：幕上室管膜肿瘤可导致头痛、癫痫 或与发病部位相关的局灶性神经功能缺损。 3.脊髓室管膜肿瘤：脊髓室管膜肿瘤通常是黏液乳头状 瘤，常表现为背部疼痛、下肢无力、肠道和膀胱功能障碍。

（二）脑脊液检查

肿瘤细胞学检查阳性脑脊液可伴随着非特异性的蛋白升 高及细胞数增多。但是脑脊液检查阴性并不意味着不存在肿 瘤播散。可以采取术中切除肿瘤前，穿刺抽取脑脊液进行肿 瘤细胞学检查。若在术后行腰穿检查，应该在术后 2 周后， 以避免由于手术操作后造成的假阳性结果。

（三）影像学检查

1.头部 CT 检查：评价后颅窝肿瘤作用有限。肿瘤实质 呈稍高密度或等密度。出血和钙化多见，瘤周水肿明显，强 化时多呈显著不均质强化。

2.MR 检查：常用的检查方法，行全脑全脊髓平扫和增强 扫描有助于发现可能的转移性病灶。通常表现为第四脑室底 部的占位病变，常伴梗阻性脑积水。影像学上可能与髓母细 胞瘤难以鉴别。鉴别要点：室管膜瘤 MR 常见第四脑室占位， 粘连紧密，强化不均匀，形态不规则，常向上堵塞导水管下 口，向下延伸至延颈交界，且向周围侵袭性生长。髓内室管膜瘤上下边界常有“鼠尾征”表现。

（四）病理分型

室管膜肿瘤典型的组织学表现为单一形态的圆形或椭 圆形、布满染色质的核，室管膜形成的真性菊形团和血管周 的假性菊形团。2016 年 WHO 将室管膜肿瘤病理分为以下类型 （表 1）。

1.黏液乳头状室管膜瘤（WHO Ⅰ级）：几乎只发生于脊 髓的圆锥髓、马尾和尾丝，肿瘤细胞以乳头状排列于带血管 蒂的黏液样基质核周围。

2.室管膜下瘤（WHO Ⅰ级）：肿瘤恶性程度低，生长相 对缓慢，多累及室壁，它由嵌在纤维基质中的胶质肿瘤细胞 簇组成，该亚型约占室管膜瘤 5%。

3.室管膜瘤（WHO Ⅱ级）：起源于脑室壁或椎管，包括 乳头状室管膜瘤、透明细胞型室管膜瘤、伸长细胞型室管膜 瘤。

4.室管膜瘤（RELA 融合基因阳性）（WHO Ⅱ或Ⅲ级）： 该型包括 C11-RELA 融合基因阳性或 f95-RELA 融合基因阳性 两类。

（五）分子分型

目前基于二代测序，结合解剖部位和肿瘤 DNA 甲基化谱系特征，对室管膜肿瘤进行分子分型。目前室管膜肿瘤包括 9 种分子亚型，其中 6 种分子亚型在儿童中较为常见。除外 室管膜下室管膜瘤，结合肿瘤发生部位将幕上室管膜肿瘤分 为 RELA 融合基因及 YAP1 融合基因两种分子亚组；后颅窝室 管膜肿瘤分为 A、B 两组；脊髓室管膜肿瘤为含 NF2 基因突 变的室管膜肿瘤和黏液性乳头型室管膜瘤 2 个亚型，其中幕 上 RELA 融合基因阳性室管膜瘤及幕下室管膜瘤 A 型预后贼 差。

（1）幕下室管膜瘤 A 型（无 H3 K27 三甲基化，PF-EPN-A）： 是贼常见类型，发病年龄低，中位年龄 3 岁，1q 获得发生率 高（约 25%），与不良预后相关基因如 tenascin C、EGFR 表 达率高，预后差。肿瘤有效切除且行术后放疗的 1q 获得患 儿 5 年 EFS 仅为 35.7%，而 1q 正常患儿为 81.5%。

（3）幕下室管膜下室管膜瘤（PF-SE）。

（1）幕上室管膜瘤伴 RELA 融合基因（C11orf95-RELA 融合基因阳性，ST-EPN-RELA）：占幕上室管膜瘤的 70%，中位年龄 8 岁，1q 获得发生率约 25%，对预后影响存在争议。 本组患儿预后差，但是行肿瘤有效切除联合术后放疗的患儿 5 年 OS 可达 80%；

（3）幕上室管膜下室管膜瘤（ST-SE）。 3.脊髓室管膜瘤：发生率约 20%，包括含 NF2 基因突变 的室管膜肿瘤（SP-EPN）、黏液性乳头型室管膜瘤（SP-MPE）、 室管膜下室管膜瘤（SP-SE）3 个分子亚型。

（六）诊断标准

术前影像学结合术后病理诊断可以确诊室管膜肿瘤。

（七）鉴别诊断

1.后颅窝室管膜肿瘤：需要与髓母细胞瘤、星形细胞瘤 鉴别。

3.幕上脑实质内室管膜肿瘤：需要与低级别星形细胞瘤、 胶质母细胞瘤鉴别。 
 

 四、治疗 

本规范重点参考美国 COG、欧洲神经肿瘤学会（EANO） 诊疗指南、诊疗方案，提供的以下治疗策略各医院根据各自 情况选择应用。治疗总体策略建议如下（表 2）。

（一）手术治疗  

1.肿瘤切除：手术治疗的目的是在不引起神经功能缺损 的情况下，贼大限度地切除肿瘤（因为手术切除程度是一项 重要的预后因子）。手术入路多采用后正中入路或者旁正中 入路。术后 2 周进行腰椎穿刺寻找“脱落转移灶”。取 10 mL 脑脊液进行细胞学检查，如果存在恶性细胞，可以对其进行 定量计数（可以用于随后治疗）。如果腰椎穿刺结果阳性， 可以确定“脱落转移灶”。如果腰椎穿刺结果阴性，则对于 临床意义不大（敏感性不高）。脑室外引流获得的脑脊液标 本敏感性低于腰椎穿刺获得的脑脊液。

（二）放射治疗

室管膜瘤的放射敏感性仅次于髓母细胞瘤，列第二位。 手术切除肿瘤后辅以放疗（术后放疗可以改善生存率：50% 接受放疗的患者的生存期较未接受放疗的患者长 2 年，未接 受放疗的患者 5 年生存率为 20%～40%，接受放疗的患者该数 据上升至 40%～80%)。年龄＞3 岁患者的放疗见下文。

（1）传统治疗：瘤床 45～48 Gy(反复者另加 15～20 Gy)

（3）调强放疗可以获得相似的局部控制，但可能会对 正常组织影响较小。

2.脊髓放疗

大多数只在具有“脱落转移灶”或脑脊液细胞学检查阳 性的情况下使用（然而，对于是否进行预防性脊髓放疗尚有 争议)。

（2）增加“脱落转移灶”部位的放射剂量。

（三）化学治疗

可作为手术和放疗的辅助手段,对于术后有明确残留灶 而未再次手术，或者是肿瘤播散的患儿，应进行化疗。婴幼 儿患儿化疗目的是推迟放疗或在放疗前患儿处于无肿瘤残 留状态。

对于年龄＞18 个月，WHO Ⅱ或Ⅲ级，术后有残留，可给 予 VEC（长春新碱+依托泊苷+环磷酰胺）±DDP（顺铂）方案 化疗。

五、并发症及辅助治疗 

（一）放疗并发症

内分泌功能障碍、神经认知功能以及感觉功能障碍常见 于全脑全脊髓放疗后。其严重程度与患儿放疗时年龄和放疗 的剂量相关。迟发性中风、血管狭窄闭塞性疾病、血管畸形、 中风样偏头痛等脑血管疾病亦见于颅脑放疗后。另外放疗会 增加再次出现恶性肿瘤可能性。

（二）化疗毒副反应

Baby UK 方案常见 3、4 级血液毒性、胃肠道反应和神经 毒性，3、4 级听力受损及肾毒性少见。VEC±DDP 方案常见 3、 4 级血液毒性、神经毒性和听力受损。

（三）卡氏肺囊虫感染

建议长期服用复方磺胺甲噁唑 25 mg/(m2 ·d)，服 3 天 停 4 天，预防卡氏肺囊虫感染，直至化疗结束后 3 个月。 
 

六、随访 

术后随访包括头部及脊髓增强核磁、体格检查。

2.术后 2～3 年,每 6 个月复查 1 次；

 七、转诊条件 

（一）适用对象

2.病理确诊的室管膜肿瘤。

（二）转诊标准

1.Ⅰ级转诊：症状及影像学怀疑室管膜肿瘤，如具有以 下条件之一，则建议由县级医院转至上级医院。

（2）初步检查高度怀疑此类诊断，但医院不具备进行 肿物手术活检、切除条件者；

（4）医院无儿童肿瘤治疗经验者。

（1）经就诊医院完成影像检查、活检等进一步检查仍 无法明确诊断者（如当地多家医院病理会诊不一致或当地病 理科无法确定诊断）；

（3）出现肿瘤或治疗相关严重并发症，而当地医院无 相关治疗经验者；

（1）已在省市级医院明确诊断、分期、分组，及制定 出治疗方案患者，但是，因无儿童患者化疗或手术或放疗条 件，不能实施后续治疗，可转诊至具有儿童肿瘤诊疗条件的 当地医院继续完成后续治疗、评估、随访。

（2）已在省市级医院完成复杂肿瘤切除手术、放疗、 严重并发症得到控制，可转诊至具有儿童肿瘤诊疗条件的当 地医院继续完成后续治疗、评估、随访。

（三）不纳入转诊标准

2.患儿符合转诊标准，但已因肿瘤进展、反复、肿瘤和 /或治疗相关并发症等原因出现生命体征不稳定，长途转运存在生命危险者；

4.经转诊的双方医院评估，无法接受转诊患儿进一步诊 疗者。
 

附：表 1.中枢神经系统室管膜肿瘤 WHO 病理学分类 （2016 年版）

表 2.中枢神经系统室管膜肿瘤治疗策略


表1 中枢神经系统室管膜肿瘤WHO病理学分类（2016年版） 

表2 中枢神经系统室管膜肿瘤治疗策略