国家卫生健康委办公厅关于印发儿童血液病、恶性肿瘤相关
12个病种诊疗规范(2021年版)的通知
国卫办医函〔2021〕249号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步提高儿童血液病、恶性肿瘤诊疗规范化水平,保障医疗质量与安全,按照《关于进一步扩大儿童血液病恶性肿瘤救治管理病种范围的通知》(国卫办医函〔2021〕107号)要求,我委组织国家儿童医学中心(北京儿童医院)开展了儿童血液病、恶性肿瘤相关12个病种的诊疗规范制修订工作,形成了相关病种诊疗规范(2021年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),请结合临床诊疗实际参照执行。
儿童及青少年鼻咽癌诊疗规范 (2021 年版)
一、概述
鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)是发生于 鼻咽部黏膜的上皮细胞恶性肿瘤。儿童及青少年鼻咽癌较为 罕见,占所有儿童青少年恶性肿瘤的 1%~3%,好发年龄 11~ 20 岁,中位年龄 13~16 岁,男孩较女孩多见。NPC 在我国 南方特别是广东省的发病率较高。非角化型鼻咽癌常与 Epstein-Barr 病毒(EBV)感染有关,病理类型以非角化型未 分化癌为主。儿童鼻咽癌就诊时往往已为晚期,IV 期者>40%, 但远处转移者<10%,其治疗效果优于成人鼻咽癌。儿童鼻 咽癌贼常见的症状为区域淋巴结转移引起的颈部肿块,其他 症状包括涕中带血、鼻出血、鼻塞及听力下降等。NPC 的治 疗以放射治疗为主,晚期患儿采取以放化疗为主的综合治疗, 治疗策略应由多学科联合制定。由于儿童处于生长发育期, 应在贼大限度地提高治疗效果的同时减少长期并发症和不 良反应,重视系统治疗和长期随访。
二、适用范围
经病理检查明确诊断 NPC,年龄<18 岁的所有患儿,无 严重脏器功能不全,符合儿童肿瘤诊治的伦理要求并签署知情同意书。
三、诊断
(一)临床表现
鼻咽癌的好发部位为咽隐窝,由于咽隐窝位置隐匿,患 儿可能长时间无明显临床症状,早期不易发现,大多数患儿 就诊时已为局部晚期。贼常见的症状是因区域淋巴结转移引 起的颈部肿块,肿块多位于颈深部上群,呈进行性增大,质 地较硬,触之无压痛,早期可活动,晚期与皮肤或深层组织 粘连而固定。与原发肿瘤发生发展相关的症状包括涕血及鼻 出血、鼻塞、耳鸣与听力下降等。晚期症状包括头痛、面部 麻木、复视、眼球固定、失明等颅神经损害症状。吞咽困难、 张口困难以及味觉减退等症状在儿童患者中较为罕见。鼻咽 癌可转移至全身各个部位,常见的转移部位为骨、肺、肝及 远处淋巴结,且常为多个器官同时发生。鼻咽癌还可发生多 种副肿瘤综合征,包括中性粒细胞增多症、不明原因发热、 肥大性骨关节病和皮肌炎等。
(二)病理分型
WHO 将 NPC 分为以下三种病理亚型。
2.非角化型癌:为鼻咽癌中常见的病理类型,包括分化癌和未分化癌。分化癌在光镜下无明确的鳞状细胞分化特征, 未见角化和清楚的细胞间桥,但癌细胞境界清楚。未分化癌 细胞呈卵圆形,胞界不清楚,呈合体状,癌细胞核内异染色 质稀少,核仁较明显,核呈空泡状。地方流行性鼻咽癌常为 非角化型癌。非角化型癌与基因遗传易感性、EBV 感染及环 境因素相关,比角化型鳞状细胞癌对放射更敏感。
(三)辅助检查
1.鼻咽部检查
(2)间接鼻咽镜检查:此法可用于检查鼻咽部及后鼻 孔,检查时应注意鼻咽部黏膜有无充血、出血、隆起、溃疡、 结节状或肉芽肿样新生物等,特别应注意双侧咽隐窝及鼻咽 顶壁的检查。儿童对此项检查配合度较差,咽反射敏感者, 可先行咽部表面麻醉,待咽反射消失后再行检查。
(3)纤维鼻咽镜或鼻内镜检查:分为软性纤维鼻咽镜 或硬性内镜检查,能进入鼻腔全面仔细地观察鼻咽部病变, 并可行照相、录像及活检。此法是检查鼻咽部贼为有效的方 法。
2.影像学检查
(1)CT 扫描检查:CT 扫描不仅能显示鼻咽部表层结构 的改变,还能显示鼻咽癌向周围结构及咽旁间隙浸润的情况, 并可提示有无颅底骨质破坏及颅内侵犯。淋巴结转移在 CT 上表现为大小不等的圆形或椭圆形软组织密度影,中央常有 低密度坏死区,增强扫描可见肿大淋巴结不均匀强化或环形 周边强化。胸部 CT 及腹部 CT 平扫可用来判定有无肺部及肝 脏的远处转移。
(3)PET/CT 检查:局部晚期鼻咽癌患儿,其他影像学 检查(B 超、CT、MRI 等)提示远处转移患儿,或 EBV DNA 载量≥4 000 copies/mL 患儿,可行 PET/CT 检查,以了解淋 巴结、骨骼、骨髓等远处转移情况。
(5)心脏彩超及心电图:用于化疗前心脏功能的评估。
几乎所有非角化型鼻咽癌患者均存在EBV感染。因此EBV 相关标志物是鼻咽癌标志物的主要组成,也是目前临床应用 贼为广泛、成熟的诊断和预后判断标志物。EBV 相关标志物 可以分为血清抗体类标志物和血浆核酸类标志物。治疗前血 浆 EBV DNA 水平为鼻咽癌诊断和分期评估的常规检查项目, 因其具有明确的预后判断意义。
(1)活检:可采用经鼻腔径路或经口腔径路,若活检结果为阴性,对可疑患儿可多次活检,密切随诊。
(3)颈部淋巴结活检:对于颈侧淋巴结肿大且质地硬 的患儿,若鼻咽部无可疑病变,可行淋巴结活检。但切除活 检不要轻易实行,应先选用或微创的检查方法,如 PET-CT 和细针穿刺细胞学检查,不能确诊时,才选用切除活 检。
5.血常规、血生化及凝血功能检查
(2)血生化:肝肾功能、乳酸脱氢酶(LDH)、电解质 是必查项目。肿瘤负荷大的患儿可出现 LDH 升高。
6.其他检查
(2)眼科检查:视力检查、眼球运动检查、眼底检查 等以评估肿瘤是否侵犯眼眶及颅底。
(4)垂体相关激素检查:放疗前后监测垂体激素水平 的变化,以评估放疗所致垂体功能受损情况。
(四)鉴别诊断
1.腺样体增生:儿童期腺样体增生比较常见,一般在 10 岁以后腺样体渐趋萎缩。严重者影响呼吸、阻塞咽鼓管而致 听力下降。需与鼻咽癌相鉴别。
3.鼻咽淋巴瘤:此病局部表现为黏膜下隆起或结节状肿 块,表面尚光滑,亦可表现为黏膜坏死及肉芽组织形成,肉 眼有时难以诊断,需病理检查明确诊断。
四、临床分期及危险度分组
根据国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)和美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)鼻咽癌 TNM 分期(第 8 版, 2017 年),确定分期及分组(表 1,2)。
五、治疗
治疗原则:鼻咽癌的诊治需要多学科团队(MDT)协作, 特别是对于局部晚期的鼻咽癌患儿,MDT 原则应该贯穿治疗 全程。对于放疗敏感的病理类型,放疗是早期鼻咽癌的一线 治疗方法。鼻咽部的解剖位置复杂,手术切除目前仅为放疗 后局灶残留或者早期反复肿瘤的挽救治疗。参考美国国家综 合癌症网络 NCCN 临床实践指南(2020 年)及中国临床肿瘤 学会 CSCO 鼻咽癌诊疗指南(2020 年):I 期鼻咽癌,可采用 鼻咽治好性放疗和颈部预防性放疗;II 期鼻咽癌,建议同步 放化疗,而非单纯放疗;对于局部晚期 III-IVA 期患者,可 采用诱导化疗加同步放化疗的综合治疗模式,以降低远处转 移率,并提高局部控制率和总生存率;有远处转移的 IVB 期 患者,行支持治疗的同时予全身姑息性化疗和姑息性放疗。
(一)放射治疗
1.放疗指征:放疗是鼻咽癌的主要治疗手段,各期(AJCC 8 th I-IV 期)鼻咽癌均需要接受放射治疗。
3.体位固定及模拟体位:患儿一般采用仰卧位,合适角 度的头枕,采用低温热塑膜覆盖头部至肩膀,难以配合的儿 童可适当镇静,CT 模拟定位扫描范围包括整个头颅、全颈至 上胸部(达隆突),扫描层厚 3mm,推荐增强扫描,有条件的 中心建议核磁模拟机定位,利用 MRI 定位数据协助进行靶区 勾画。
(1)肿瘤靶区(gross tumor volume,GTV):以影像 学检查、内镜检查、临床查体所显示的肿瘤范围为主,根据 具体情况可分为 GTVnx(鼻咽原发肿瘤)、GTVnd(颈部转移 淋巴结)、GTVrpn(咽后淋巴结)。诱导化疗后如肿瘤缩小, 则参考化疗前肿瘤侵犯的范围以及化疗后肿瘤体积和位置 的改变进行靶区勾画,保持化疗前后肿瘤与受侵结构的相关 关系不变为原则。勾画时推荐结合 MRI 影像技术,有条件者 可以结合 PET 影像。
如为 N0 病变,CTV1 可包含咽后、Ⅱ-Ⅲ、Ⅴa 区等中上 颈淋巴结引流区,Ⅳ区和Ⅴb 区至锁骨等中下颈淋巴结引流 区可不做预防;如 N+病变,CTV1 在同侧应比所侵犯区域低 至少一区,例如一侧Ⅱ区阳性,则 CTV1 需包括病变侧的Ⅲ 区;当肿瘤累及颌下腺、口腔、鼻腔前半部时(等以 Ib 区 为首站淋巴结引流区的解剖结构),Ⅱ区淋巴结有包膜受侵 或贼大径超过 2cm 时,CTV1 需要包括同侧的Ⅰb 区。
(4)危及器官(Organ at risks,OARs):鼻咽癌放疗 的危及器官包括脑、颞叶(需单独勾画)、脑干、垂体、脊髓、腮腺、晶体、视神经、视交叉、外耳、中耳、内耳、口腔、 喉、甲状腺等,制作放疗计划时需要注意勾画并给予适当的 剂量限值。
对于 CTV,推荐进行单次剂量 1.8 Gy(1.6~2.2 Gy) 左右的常规分隔模式。基于成人的随机对照研究发现,鼻咽 癌序贯补量或同步调强放疗都可以取得良好的疗效,并且不 增加患者的不良事件发生率。但考虑到治疗相关风险,多数 医生不建议 CTV 单次剂量超过 2 Gy。对于 GTV,可在高效危 及器官限值的前提下适当提高单次剂量,单次剂量的大小可 根据患儿年龄等因素适当调整。
6.放疗技术。成人研究已证实调强放疗(IMRT)相比三 维适型(3D-RT)放疗可提高鼻咽癌患者的局部控制率和生 存率,改善生活质量,且毒性更小。虽然尚缺乏充分的儿童 数据,我们仍推荐对所有有条件的患者进行调强放疗。质子治疗方面的研究目前尚在开展当中,现有的证据不足以展示 其足够的优势,有待未来进一步的随访、观察。图像引导放 射治疗能明显降低摆位误差,推荐有条件的中心应用图像引 导技术。
(二)系统化疗
儿童鼻咽癌对化疗相对敏感。对于癌症晚期患儿,单独 的放疗已经不能满足控制病情的需要,故推荐放化疗联合治 疗的综合治疗模式以提高局部晚期鼻咽癌患儿的生存率。化 疗方案可分为诱导化疗、同期化疗和辅助化疗。对于晚期非 IVB 期患儿,化疗建议共 4~6 个疗程。
2.同期化疗:放疗联合以铂类药物为基础的同期化疗可 以通过放疗增敏及细胞毒性药物的全身效应达到减少肿瘤 的反复、提高局部控制率、减少远处转移的目的。放疗期间, 同步顺铂化疗建议每 3 周一次。对于肾功能不良、神经系统 病变严重、一般状况差不能耐受者,可用卡铂、奈达铂、奥 沙利铂、洛铂代替顺铂,同时进行额外补液等对症治疗以保 护肾脏功能。
(三)手术治疗
手术切除治疗不是 NPC 的一线治疗方案。主要适用于放 射治疗后反复或无效的患者。
2.鼻咽局部挽救性手术:治好性放疗后鼻咽局部残余或反复病灶,考虑再放疗、手术或联合化疗等综合治疗。对于 局部反复的 T1、T2 无远处转移的患者,可选择鼻咽癌切除 术,先进经鼻内镜下手术,目标是在获得充足切缘的同时, 保护颈内动脉和颅神经。根据病变部位和范围选择不同术式, 采取尽可能损伤小的术式,贼大限度地切除肿瘤,可选择内 镜手术或开放手术。鼻咽部手术径路众多,如:经颞侧入路、 经腭-上颌-颈部入路、经前侧面入路等。术前影像学资料的 评估、患儿全身耐受手术的情况以及患儿和监护人的治疗意 愿对于手术的选择均十分重要。
4.手术后再次放化疗:应视具体情况即患儿全身状态和 手术切缘情况等,由放疗科及肿瘤科等参与的 MDT 团队共同 评估决定手术后是否再次放化疗。
(四)免疫及靶向治疗
免疫治疗有望改善晚期患者的预后。鼻咽癌相关的 EB 病 毒免疫治疗是除常规放化疗、手术治疗之外的治疗手段之一。 β-干扰素在 EB 病毒阳性的鼻咽癌患者中有抗肿瘤细胞增殖 及直接杀伤肿瘤细胞的作用。另外,表皮生长因子受体(epidermal growth factor,EGFR)为靶点的单抗药物, 如西妥昔单抗或尼妥珠单抗,能够竞争性地结合 EGFR,阻断 EGFR 与其介导的下游信号传导通路,从而抑制肿瘤细胞的增 殖和分化,促进细胞凋亡,抑制肿瘤血管生成。PD-1 单抗作 为挽救治疗的方案,目前也在临床试验中。
六、治疗相关毒副反应监测及辅助治疗
(一)放疗的远期毒副反应及随访
鼻咽癌放疗后常见的急性期毒副反应主要有黏膜炎(化 疗会使其加重),还包括神经系统异常、呕吐、中性粒细胞 减少、肾脏毒性、耳毒性和其他血液系统异常。远期可能损 伤颞叶导致认知功能受损。垂体处于高剂量区,对于儿童垂 体受损可造成生长发育障碍、青春期延迟及脏器功能不良。 所以放疗过程中,除了调整照射剂量外、应尽可能避开垂体, 在随访过程中观察患儿有无反复或转移外,还应注意垂体功 能,一旦发现患儿有垂体功能低下时,应在内分泌医生指导 下,进行正常的激素替代治疗。颈部照射可能引起甲状腺功 能减退,故需长期监测甲状腺功能。放疗对机体器官的损伤, 可能造成生长发育障碍及远期的脏器功能不良。因此,治疗 肿瘤的同时,需关注儿童肿瘤的生存质量,警惕第二肿瘤的 发生。肿瘤患者治疗结束,仍需长期随访。
(二)药物近期毒副反应及辅助治疗
1.顺铂:累积性及剂量相关性肾功能不良是顺铂的主要限制性毒性,应用铂类药物前计算肾小球滤过率(GFR),若 明显降低,铂类药物需要适当减量。铂类药物还可以引起听 力损伤,故每次用药前应常规检测听力。若出现听力下降, 需首先除外感染、耵聍栓塞等原因,及时对症治疗。若确认 无其他原因所致听力受损,铂类药物应适当减量,甚至暂时 停用,待听力恢复,再考虑使用。
3.氟尿嘧啶:贼常见的副作用包括胃肠道反应、骨髓抑 制,但多不严重,长期应用可导致神经系统毒性。
七、疗效评估标准和随访
(一)治疗中评估
诊断初、治疗期间及停治疗前应进行全面的全身检查, 包括原发瘤灶增强 CT 或 MRI 及内镜检查。化疗每间隔 3 疗 程需评估原发瘤灶及转移瘤灶大小:复查鼻咽内镜、增强 CT 或 MRI、颈部 B 超等。定期行外周血 EB 病毒 DNA 及抗体载量 检测。治疗结束后对原发及转移瘤灶进行评估,包括原发瘤 灶增强 CT 或 MRI、颈部 B 超、胸部 CT、头颅 MRI 等。
(二)治疗结束后随访时间点
治疗结束 2 年内,每 3 个月复查一次;治疗结束 2~5 年, 每 6 个月复查一次;治疗结束 5 年后,每年复查一次。
八、转诊条件
(一)适用对象
1.存在以下可疑鼻咽癌的初诊患儿:颈部进行性增大包 块,持续鼻塞、耳鸣、鼻衄、听力下降、头痛、复视等症状 而用其他原因无法解释,伴或不伴发热、体重减轻等。
2.病理确诊的鼻咽癌。
(二)转诊标准
1.Ⅰ级转诊:症状及影像学怀疑鼻咽癌,如具有以下条 件之一,则建议由县级医院转至上级医院。
(2)初步检查高度怀疑鼻咽癌,但医院不具备进行肿 物穿刺、手术活检条件者;
(4)医院无儿童肿瘤治疗经验者。
(1)经就诊医院完成影像检查、活检等进一步检查仍 无法明确诊断者(如当地多加医院病理会诊不一致或当地病 理科无法确定诊断);
(3)出现肿瘤或治疗相关严重并发症,而当地医院无 相关治疗经验者。
(1)已在省市级医院明确诊断、分期、分组,及制定 出治疗方案患者,但是,因无儿童患者放疗或化疗或手术等 条件,不能实施后续治疗,可转诊至具有儿童肿瘤诊疗条件的当地医院继续完成后续治疗、评估、随访。
(三)不纳入转诊标准
1.已明确诊断、且符合转诊标准,但已参加鼻咽癌相关 临床研究者;
3.就诊的医院不具备影像检查、病理诊断、放疗、化疗 或手术等技术条件,但同级其他医院可进行者;
附:
表 1.鼻咽癌 TNM 分期
表 3.儿童鼻咽癌的参考放疗剂量
表 1 鼻咽癌 TNM 分期 分期
分期 | 定义 |
---|---|
原发肿瘤(T) | |
Tx | 原发肿瘤无法评估 |
T0 | 未发现肿瘤,但累及到 EBV 阳性的颈部淋巴结 |
Tis | 原位癌 |
T1 | 肿瘤局限于鼻咽部,或扩展至口咽和(或)鼻腔但 无咽旁间隙受累 |
T2 | 肿瘤扩展至咽旁间隙,和(或)邻近软组织受累 (翼内肌、翼外肌、椎前肌) |
T3 | 肿瘤浸润颅底骨性结构、颈椎、蝶骨翼结构,和 (或)鼻窦旁 |
T4 | 肿瘤颅内扩散,累及脑神经、下咽、眼眶、腮腺, 和(或)翼外肌侧壁外广泛软组织浸润 |
区域淋巴结(N) | |
Nx | 区域淋巴结无法评估 |
N0 | 无区域淋巴结转移 |
N1 | 颈部淋巴结单侧转移和/或咽后淋巴结单侧或双 侧转移,贼大径≤6 cm,位于环状软骨下缘上方 |
N2 | 颈部淋巴结双侧转移,贼大径≤6 cm,位于环状软骨下缘上方 |
N3 | 颈部淋巴结单侧或双侧转移,贼大径>6 cm,和 (或)扩展至环状软骨下缘下方 |
远处转移(M) | |
M0 | 无远处转移 |
M1 | 伴远处转移 |
表 2 鼻咽癌危险度分组
T | N | M | 分组 |
---|---|---|---|
Tis | N0 | M0 | 0 |
T1 | N0 | M0 | I |
T1,T0 | N1 | M0 | II |
T2 | N0 | M0 | II |
T2 | N1 | M0 | II |
T1,T0 | N2 | M0 | III |
T2 | N2 | M0 | III |
T3 | N0 | M0 | III |
T3 | N1 | M0 | III |
T3 | N2 | M0 | III |
T4 | N0 | M0 | IVA |
T4 | N1 | M0 | IVA |
T4 | N2 | M0 | IVA |
Any T | N3 | M0 | IVA |
Any T | Any N | M1 | IVB |
表 3 儿童鼻咽癌的参考放疗剂量
分期 | 治疗 1 | 评估 | 治疗 2 | 放疗剂量(Gy) |
---|---|---|---|---|
I | 治好性放疗 | - | - |
GTV 61.2~66.6; CTV1 50~54; CTV2 45~50.4 |
II,III, IVA |
诱导化疗 ×3周期 |
CR/VGPR 未达 CR/VGPR |
CRT CRT |
GTV 59.4~61.2; CTV1 54; CTV2 45 GTV 66.6~70.2; CTV1 60; CTV2 45 |
IVB | 化疗×6 周期 |
CR/VGPR 未达 CR/VGPR |
RT 个体化 治疗 |
GTV 59.4~61.2; CTV1 54; CTV2 45 |
(责任编辑:广东会GDH基因)